Zhang Shi, PDG de YIDUCLOUD, principale plateforme d'exploitation de l'« Assurance maladie universelle de Beijing », et Dong Yu, chef d'équipe commerciale du projet d'« Assurance maladie universelle de Beijing », ont présenté le 12 août l'« Assurance maladie universelle de Beijing » et ont répondu aux questions de la population.

Q : En quoi l'« Assurance maladie universelle de Beijing » est-elle inclusive et  avantageuse ?

R : L'« Assurance maladie universelle de Beijing » est accessible à tous les assurés affiliés à l'assurance médicale de Beijing, quels que soient leur âge, leur profession, leur résidence permanente et leurs antécédents médicaux. Les affections pathologiques spécifiques sont également couvertes. En effet, les personnes présentant cinq types d'antécédents médicaux spécifiques, tels que des tumeurs malignes, des maladies du foie et des reins, peuvent également avoir une couverture médicale différente des personnes en bonne santé ; cette différenciation dans la couverture est impossible à réaliser pour une assurance commerciale ordinaire. En outre, d'autres maladies telles que l'hépatite B, les nodules mammaires et les fibromes utérins peuvent être couvertes au même taux que les personnes en bonne santé si les conditions sont remplies, ce qui profite à un plus grand nombre de patients et reflète donc l'accessibilité à tous de cette assurance.

Par exemple, si un homme de 60 ans souscrit une assurance médicale commerciale ordinaire, il devrait payer plus d'un millier de yuans par an. Pourtant, en payant seulement 195 yuans par an, soit moins de six jiaos par jour, les assurés de l'« Assurance maladie universelle de Beijing », qu'ils soient âgés ou jeunes, peuvent tous bénéficier d'une couverture médicale allant jusqu'à un plafond de 3 millions de yuans, c'est la raison pour laquelle cette assurance est « avantageuse ».

Q : Quelle est la différence dans le remboursement des frais médicaux entre les personnes en bonne santé et celles présentant des antécédents spécifiques ?

R : L'« Assurance maladie universelle de Beijing » a pour caractéristique principale de couvrir aussi bien les personnes en bonne santé que celles souffrant de cinq types d'antécédents médicaux spécifiques. Toutefois, il existe quelques différences entre les deux au niveau du taux de remboursement et des critères d'indemnisation.

À titre d'exemple, dans la couverture de l'assurance maladie, la partie située au-delà du seuil d'indemnisation pour les maladies graves est remboursée à 80 % pour les personnes en bonne santé et à 40 % pour celles présentant des antécédents médicaux spécifiques. En ce qui concerne les frais non couverts par l'assurance maladie, la franchise est de 20 000 yuans et le taux de remboursement est de 70 % pour les personnes en bonne santé, alors que la franchise est de 40 000 yuans et le taux de remboursement est de 35 % pour les personnes ayant des antécédents médicaux spécifiques. Les frais encourus pour l'achat de 100 types de médicaments spéciaux nationaux et étrangers sont remboursés avec une franchise de 20 000 yuans et un taux de remboursement de 60 % pour les personnes en bonne santé ; par contre, la franchise est de 40 000 yuans et le taux de remboursement est de 30 % pour les personnes présentant des antécédents médicaux spécifiques.

En cherchant à devenir plus inclusive et avantageuse, l'« Assurance maladie universelle de Beijing » couvre également les nodules détectés lors d'examens médicaux. Ces derniers ne sont souvent pas couverts par les assurances commerciales ordinaires, alors qu'ils le sont bien par l'« Assurance maladie universelle de Beijing ». Cependant, il existe des différences dans les franchises et les taux de remboursement entre les personnes en bonne santé et celles souffrant de cinq types d'antécédents médicaux spécifiques.

Q : Si mon employeur a souscrit à une assurance maladie complémentaire pour moi, l'« Assurance maladie universelle de Beijing » est-elle compatible avec cette assurance maladie complémentaire ?

R : Oui, vous pouvez souscrire en même temps à ces deux types d'assurance. Tout d'abord, les frais remboursés par l'assurance médicale complémentaire qui a été souscrite par votre employeur peuvent également être déduits en même temps par la franchise de l'« Assurance maladie universelle de Beijing ». En raison de contraintes budgétaires, l'assurance médicale complémentaire de votre employeur ne couvre généralement que les frais ambulatoires et les frais hospitaliers (Zifu Yi) qui peuvent être remboursés dans le cadre de l'assurance, et ne couvre pas les frais médicaux qui sont en partie payés par le patient (Zifu Er) ni tous les autres frais non couverts par l'assurance médicale de base. La couverture des médicaments spéciaux et les services à valeur ajoutée sont rarement couverts par l'assurance médicale complémentaire de votre employeur.

En outre, l'assurance médicale complémentaire de votre employeur offre généralement une couverture ambulatoire de 10 000 à 20 000 yuans et une couverture hospitalière d'environ 50 000 yuans. En revanche, la couverture de 3 millions de yuans de l'« Assurance maladie universelle de Beijing » offre aux personnes assurées un plus grand sentiment de sécurité. Par conséquent, le fait d'avoir à la fois l'assurance médicale complémentaire et l'« Assurance maladie universelle de Beijing » peut mieux résoudre le problème des frais médicaux.

Q : Comment souscrire à l'« Assurance maladie universelle de Beijing » ? Et, une fois assuré(e), comment introduire une demande d'indemnisation ? 

R : Une fois que vous avez suivi le compte officiel de « BEI JING PU HUI JIAN KANG BAO 北京普惠健康保 » sur Wechat, il vous suffit de cliquer sur la barre de menu en bas « S'inscrire (参保入口) » - « Inscription personnelle 个人参保 » pour vous assurer.

L'« Assurance maladie universelle de Beijing » est étroitement liée à l'assurance médicale, et aucun document supplémentaire n'est requis pour tous les remboursements couverts par l'assurance médicale. Les normes de remboursement de l'« Assurance maladie universelle de Beijing » sont synchronisées avec celles de l'assurance maladie grave et les normes de remboursement de l'« Assurance maladie universelle de Beijing » sont adaptées chaque année en fonction de celles de l'assurance médicale. Le remboursement direct peut être effectué au moment du règlement des maladies graves dans le cadre de l'assurance médicale de base de Beijing, créant ainsi un guichet unique pour le règlement des frais. Il n'existe aucune limite de remboursements qui peuvent être effectués tout au long de l'année. Tant que la franchise est atteinte ou dépassée, tous les frais peuvent être remboursés.

Pour les frais à la charge des assurés dans le cadre de l'« Assurance maladie universelle de Beijing », vous pouvez accéder au portail de service d'indemnisation du compte officiel de « BEI JING PU HUI JIAN KANG BAO 北京普惠健康保 » sur Wechat (la rubrique « indemnisation » sera mise à jour sur la barre de menu à la fin de la période d'assurance) et télécharger les photos des factures. Ensuite, un employé vous contactera pour confirmer la réception des documents d'indemnisation et les traitera dans les plus brefs délais.

Tous les assurés peuvent également faire une demande d'indemnisation pour les médicaments spéciaux sur le compte officiel susmentionné. À Beijing, 19 pharmacies ont été désignées, dans lesquelles les assurés ne doivent payer que le montant à leur charge pour recevoir les médicaments. La liste de ces pharmacies peut être trouvée dans la rubrique « Introduction à la couverture (保障介绍) » du compte officiel de « BEI JING PU HUI JIAN KANG BAO 北京普惠健康保 » sur Wechat.

Q : Pourquoi l'« Assurance maladie universelle de Beijing » comprend-elle une franchise ? Cette dernière peut-elle être réduite ?

R : La plupart des polices d'assurance médicale courantes sur le marché, telles que l'assurance médicale Millionnaire et d'autres assurances dans d'autres villes, comportent une franchise, l'« Assurance maladie universelle de Beijing » ne faisant donc pas exception. La seule différence est le niveau de la franchise.

La franchise de l'« Assurance maladie universelle de Beijing » a été fixée pour deux raisons principales : la première est de réduire le taux de remboursement et de rendre la prime plus abordable. C'est d'ailleurs aussi ce qui explique l'augmentation de la franchise pour les personnes présentant des antécédents médicaux spécifiques. L'« Assurance maladie universelle de Beijing » prévoit une couverture pour les personnes ayant des antécédents médicaux spécifiques, ce qui la différencie de la couverture des personnes en bonne santé et cela profite donc à davantage de personnes malades. Si la franchise est réduite, la prime sera augmentée. La deuxième raison est que la franchise est fixée entre 20 000 et 40 000 yuans pour se prémunir contre le risque de maladies graves, en tenant également compte du fait que la plupart des familles peuvent en supporter le coût.

Il est important de noter que la franchise de l'« Assurance maladie universelle de Beijing » est calculée sur une base annuelle et non sur la base d'une seule hospitalisation. Si un assuré règle plusieurs traitements ambulatoires ou hospitaliers au cours d'une année d'assurance, la franchise est calculée de façon cumulée sur une base annuelle.

(Source : Terminal client du Quotidien de Beijing)